קימים מחקרים רבים המתעדים שכיחות גבוהה של חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטרים.קיים שוני במנגנון התפתחות החסרים התזונתיים בין הניתוחים השונים.
ניתוח טבעת שהינו ניתוח רסטרקטיבי בלבד יכול לגרום להתפתחות חסרים תזונתיים עקב ירידה בצריכת המזון, עקב הקאות מרובות ועקב אי סבילות למזונות מסוימים. ככל שהטבעת מנופחת יותר מתקשה המטופל לאכול מזונות קשים (ירקות ופירות טריים) ו/או מזונות המצריכים לעיסה מרובה (עוף/דגים/בשר). במחקר שבדק את איכות האכילה, גיוון סוגי מזון והקאות נמצא כי למנותחי טבעת איכות אכילה נמוכה, ירידה בגיוון סוגי המזון ועליה בהקאות בהשוואה לשמנים שלא נותחו ובהשוואה למנותחים שעברו ניתוח מעקף
החסרים התזונתיים הנפוצים לאחר ניתוח טבעת הם: תיאמין וברזל.
ניתוח מעקף קיבה גורם להתפתחות חסרים תזונתיים בשכיחות גבוהה יותר מניתוח טבעת מכיוון שבנוסף לירידה בצריכת המזון ולאי סבילות למזונות בניתוח זה מתבצע גם שינוי אנטומי של מבנה מערכת העיכול המשפיע על עיכול וספיגת ויטמינים [18]. בכיס הקיבה הקטן שנוצר בקיבה חלה ירידה משמעותית בהפרשת החומצה הדרושה לספיגה של ויטמינים ומינרליים שונים, בעיקר ברזל ו- B12. סיבה נוספת להתפתחות חסרים תזונתיים לאחר מעקף קיבה היא כי בניתוח זה מתבצע מעקף על אזור התריסריון. בתריסריון מתרחשת ספיגה של סידן, ברזל ותיאמין, בנוסף מיצי הלבלב והמרה נפגשים עם המזון רק בלולאת המעי המשותפת-מה שגורם לירידה קלה בספיגת המזון.
החסרים התזונתיים הנפוצים לאחר מעקף קיבה הם: ברזל, סידן, B12, ויטמין D, תיאמין וחומצה פולית [7, 8, 18, 23]
ניתוח שרוול הינו ניתוח חדש יחסית, עדיין לא קיימים בספרות נתונים על התפתחות חסרים תזונתייםם לאחר ניתוח שרוול. יש לשער כי שיעור התפתחות החסרים התזונתיים יהיה בדומה לניתוח LAGB מכיוון שהמנגנון העיקרי בו ניתוח SG גורם לירידה במשקל הינו רסטרקטיבי, ובנוסף תהיה ירידה בספיגה של ויטמין12
בניתוח מעקף תריסריון קיימת השכיחות הגבוה ביותר של חסרים תזונתיים [18-20] מאחר ובניתוח זה קיימת תת ספיגה משמעותית. החסרים תזונתיים האופיינים לניתוח זה הם: ברזל, סידן, B12, ויטמין D, תיאמין וחומצה פולית וויטמינים מסיסי שומן. לאחר BPD תועדו גם מקרים של תת ספיגה של חלבונים ושומנים [18].
ברזל
חסר בברזל הינו הנפוץ ביותר לאחר ניתוחים בריאטריים .
חסר ברזל לאחר :LAGB בספרות לא קיימים נתונים על חסר בברזל לאחר LAGB, קיימים מעט נתונים על מחסור בברזל לאחר VBG שגם הוא ניתוח רסטרקטיבי בדומה ל- LAGB. ב- 4 שנות מעקב לאחר VBG נמצאה שכיחות של 32% חסר בברזל (יש לציין שבמחקר זה השכיחות של מחסור בברזל לפני הניתוח עמדה על 20%) . המחסור בניתוח רסטרקטיבי מיוחס כאמור להקאות, לירידה בצריכה ולאי סבילות למזונות המתפתחת לאחר הניתוח בעיקר למוצרי בשר ועוף.
חסר ברזל לאחר RYGB: כאמור, חסר בברזל מתרחש עקב ירידה בצריכה של בשר ומוצריו לאחר הניתוח, ירידה בהפרשת החומצה בקיבה וע"י כך האטה של הפיכת 3+Fe ל-2+Fe (=הנגזרת שנספגת), בנוסף, הברזל נספג בתריסריון וב- RYGB ו- BPD מתבצע מעקף של אזור הדואדנום. נשים בגיל הפוריות שמחסני הברזל שלהם מוגבלים נמצאות בסיכון מוגבר להתפחות מחסור בברזל. מחסור בברזל הינו הנפוץ היות לאחר RYGB. החברה האמריקאית לכירורגיה בריאטרית דיווחה כי השכיחות של חסר בברזל עומדת על כ- 15% לאחר RYGB. אך ע"פ הספרות השכיחות של מחסור בברזל גבוהה יותר ונעה 13%-50% בשנתיים-שלוש הראשונות לאחרRYGB ושכיחות האנמיה עומדת על 18%-74%. מעל 50% מהנשים בגיל הפוריות מפתחות חסר בברזל לאחר הניתוח .
מתן תוספות ברזל לא בהכרח מנעה אנמיה בקרב נשים בגיל הפוריות לאחר ניתוח RYGB.
חסר ברזל לאחר BPD: המנגנון להתפתחות חסר בברזל זהה למגנון המפורט לעיל בניתוח RYGB. ה- ASBS דיווח על שכיחות של 21%-26% של חסר בברזל לאחר BPD ].
B12
מחסור בויטמין B12 אופייני בעיקר לניתוחים שבהם אלמנט של תת ספיגה (מעקפי קיבה ותריסריון).
תהליך הספיגה של B12 הינו מורכב. התהליך מתחיל כבר ברוק ובקיבה על ידי הפרדות של B12 מחלבוני המזון אליהם הוא קשור, ההפרדות הזאת מתאפשרת הודות לסביבה החומצית בקיבה. לאחר הפרוק נקשר הויטמין לחבונים אחרם המצויים ברוק ובקיבה, חלבוני הרוק והקיבה נושאים את הויטמין לדואדנום שם מתפרק הקשר ע"י אנזימי הלבלב. בדואדנום נקשר ה- B12 ל-IF (Intrinsic Factor) המיוצר בתאים הפריטאליים באנטרום של הקיבה. כשהקומפלקס B12-IF מגיע לאילאום הסופי מתבצעת הספיגה של B12 למחזור הדם .
חסר B12 לאחר מעקף קיבה: לאחר ניתוח זה ישנה פגיעה בספיגת B12 במנגנונים הבאים: חלה ירידה משמעותית בהפרשת החומצה בכיס הקיבה מה שמאט את הפרדות ה- B12 מחלבוני המזון אליהם הוא קשור וחיבור אל ה- IF, בנוסף העיקוף של אזור הדואדנום מקטין את הפירוק של 12B לחלבוני הקיבה והרוק ולבסוף, ישנה פגיעה בייצור ה-IF בכיס הקיבה הקטן שנותר.
שכיחות התפתחות מחסור ב- B12 לאחר ניתוח RYGB המדווחת בספרות נעה בין 12%- 70% ומתרחשת בדרך כלל בשנה הראשונה שלאחר הניתוח . בשנה הראשונה לאחר הניתוח השכיחות הינה כ- 25% ועולה ל- 36%-70% בשנים הבאות. בספרות תוארו מקרים נדירים של אנמיה מגהלובלסטית. לא תוארו מקרים של סימפטומים נוירולוגים כתוצאה מחסר ב- B12 לאחר RYGB ].
חסר B12 לאחר BPD: במחקר שהשווה התפתחות חסרים תזונתיים בין RYGB ל- BPD בקרב 243 מנותחים נמצא כי הזמן הממוצע להתפחות מחסור של B12 הוא 10.7 חודשים לאחר RYGB ו-7.9 חודשים לאחר BPD. במחקר זה ציינו החוקרים שטיפול בתוספת B12 אורלי לא מנע את התפתחות המחסור והם ממליצים על מתן של 1000-3000מק"ג B12 לשריר כחצי שנה לאחר הניתוח, ולאחר מכן פעם בשנה בהתאם לרמותיו בבדיקות הדם.
Davies et al מדגיש כי כמות ויטמין B12 המצויה במולטיויטמין אינה מספקת בכדי למנוע חסר תזונתי וטוען כי נטילה יומית של 350 מק"ג ויטמין B12 עוזרת לשמר בדם רמות תקינות של B12, אבל אצל כ- 10% מהחולים טיפול דרך הפה אינו מספיק והם נזקקים לזריקות . B12
ויטמין D, סידן והיפרפארתיראודיזם משני
מחסור בסידן וויטמין D הינו השני בשכיחותו לאחר מחסור בברזל בקרב מנותחים בריאטריים.
מחסור בויטמין D מוגדר כרמות הנמוכות מ- nmol/l25 של 25-הידרוקסי ויטמין D, אבל כיום ידוע שרמות הנמוכות מ- nmol/l 80 גורמות לירידה בספיגת הסידן ולעליה בהפרשת הורמון הפאראתירואיד (PTH) ולהפרעה במטבוליזם תקין של העצם.
קבוצת הסיכון לפגיעה במטבוליזם העצם היא: נשים בגיל הבלות, מנותחים עם ירידה גבוההמאד במשקל, מנותחים רמות לא תקינות עוד לפני הניתוח ומנותחים שעוברי BPD.
בסקירה נרחבת שפורסמה השנה על ויטמין D במנותחים בריאטריים נמצא כי ב- 14 פירסומים שכללו 1,566 מנותחים מחסור בויטמין D נע בין 33%-80% עוד לפני הניתוח. בחלק מן הפירסומים דווח על היפרפאראתיראודיזם משני עוד לפני הניתוח. במאמרים שנסקרו נמצא כי מתן של 800 IU ויטמין D (gµ 20) לא מנע התפתחות היפרפארתיראודיזם משני.
בניתוח LAGB: מחסור בסידן וויטמין D לאחר ניתוח רסטרקטיבי מתרחש בעיקר עקב צריכה נמוכה ועקב אי סבילות למזונות. פורסמו רק 2 מחקרים שבדקו את הקשר בין ויטמין D, היפרפאראתירואדיזם במנותחי טבעת
בניתוח RYGB: מחסור בסידן וויטמין D לאחר RYGB מיוחס לירידה בצריכה (במיוחד בחולים שפיתחו אי סבילות ללקטוז) לירידה בצריכת הסידן שמתרחשת בדואדנום ובג'וג'ונום הפרוקסימלי (האזור הנעקף ב- RYGB).
בניתוח BPD: בניתוח זה הסיבות להתפתחות החסר דומות לסיבות לאחר RYGB, בנוסף חלה גם ירידה בספיגת ויטמין D, שנספג בג'וג'ונום ובאליאום עקב ירידה בספיגת השומנים. מחסור בויטמין D עומד על כ- 50%-60% לאחר BPD, היפרפארתיראודיזם משני עומד על 60%70%.
חומצה פולית (ויטמין B9)
מחסור בחומצה פולית מוסבר בעיקר על ידי ירידה בצריכה (ירקות ופירות). ספיגה של חומצה פולית מתרחשת בעיקר בג'וג'ונום אך יכולה להתרחש לכל אורך המעי. שכיחות החסר בחומצה פולית משתנה בין הדיווחים השונים ועומדת על כ- 0%-20%. ברוב המקרים הקפדה על נטילת מולטיויטמין המכיל חומצה פולית עוזר במניעה וטיפול בחסר של חומצה פולית.
תיאמין (ויטמין B1)
תיאמין נספג בדואדנום ודורש סביבה חומצית לצורך ספיגתו. המקורות העיקריים במזון של תיאמים הם דגנים, בשר, דגים, ביצים, ירקות , פירות ומוצרי חלב. הסיבות העיקריות להתפתחות של חסר בתיאמין לאחר ניתוחים בריאטרים הם עקב ירידה בהפרשת החומצה בקיבה וירידה בצריכת המזון. המחסור מחמיר במנותחים הסובלים מהקאות באופן קבוע. חסר מתמשך בויטמין זה יכול לגרום לבעיות נוירולוגיות חמורות. המחסור יכול להופיע זמן קצר לאחר הניתוח במנותחים שבהם יש הקאות מתמשכות. ההקאות גורמות להפרעה בספיגה של הויטמין כמו גם לירידה בצריכתו.
קימים מעט פרסומים הבודקים שכיחות של חסר בתיאמין לאחר ניתוחים בריאטרים. בסקרה של יותר מ- 168,000 מנותחים בריאטריים מכל הסוגים נמצאו 29 מנותחים (0.0002%) עם חסר סימפטומטי של תיאמין.
בחסר של תיאמין או חשד לחסר של תיאמין מתן של 50-100 מ"ג לוריד של תיאמין מתקן מיידית את המחסור.
ויטמינים מסיסי שומן (A, K, E)
בספרות לא מתוארים חסרים של ויטמינם אלו לאחר ניתוח LAGB.
RYGB: קימים מעט נתונים בספרות וגם הם רק על מספר קטן של מנותחים, שכיחות של חסר בויטמין A עומד על כ- 10% במעקב של 4 שנים לאחר RYGB. לא תוארו חסרים תזונתיים של ויטמין Kוויטמין E לאחר RYGB.
BPD: לאחר ניתוח BPD שבו קיימת פגיעה בספיגת השומן ישנם דיווחים על התפתחות חסרים של ויטמינים מסיסי שומן. בקרב 500 מנותחי BPD נמצאו רמות ויטמין A נמוכות בפלסמה אצל מעל 60% במעקב של 4 שנים. מחסור בויטמין K נע בין 50%-70% 3-4 שנים לאחר BPD9]. מחסור בוטימין E הינו נדיר ועומד על כ- 4% לאחר 4 שנים.
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
